Un caballo relinchando por la noche

Una paciente me describió así lo que le pasa en la cabeza cuando se despierta de madrugada: un caballo relinchando. Nunca he escuchado una descripción mejor. Podría haber dicho que estaba preocupada, o que le daban vueltas los pensamientos, y en cambio habló de un animal grande encerrado en un lugar pequeño, dando patadas contra la puerta, con ella adentro.

Son casi siempre las tres de la mañana, un poco antes, un poco después, pero la franja es esa, y no es casualidad, porque hacia el final de la noche el cuerpo empieza a preparar el despertar, el cortisol sube, la temperatura sube, el sueño se hace más liviano y más fácil de romper. Es un mecanismo perfectamente normal, todos lo tenemos, y todos nos despertamos varias veces cada noche sin enterarnos, así que la diferencia está en lo que ocurre en los treinta segundos siguientes. La mayoría de la gente se da vuelta y se vuelve a dormir. La persona con ansiedad, no: su cerebro encuentra la puerta abierta y entra el caballo.

Y entra con ventaja, porque a las tres de la mañana no hay nada que lo distraiga. De día uno tiene el trabajo, el tránsito, los hijos, el teléfono, cien cosas ocupando la línea, y de noche la línea está libre, la corteza prefrontal, que es la parte del cerebro que pone en perspectiva y frena las conclusiones apresuradas, está funcionando a media máquina porque el cuerpo está en modo sueño, mientras que la amígdala, que es la que detecta amenazas y no distingue muy bien entre un león y una factura, está bastante más despierta que ella. El resultado es una cabeza que juzga los problemas con la parte que se asusta y sin la parte que relativiza.

Por eso el pensamiento de las tres de la mañana tiene esa cualidad tan particular, esa certeza absoluta con la que uno concluye que va a perder el trabajo, que el dolor de espalda es un cáncer, que su matrimonio está acabado, que aquella cosa que dijo en una reunión hace cuatro años lo condenó para siempre. A las nueve de la mañana esos mismos pensamientos parecen ridículos, y lo único que cambió fue que le devolvieron el resto del cerebro.

A las nueve de la mañana esos mismos pensamientos parecen ridículos, y lo único que cambió fue que le devolvieron el resto del cerebro.

Lo que la gente hace ahí, en la oscuridad, casi siempre empeora las cosas: se pone a pensar la solución, a repasar el problema, a armar el plan, y la sensación de estar haciendo algo productivo la mantiene despierta media hora más, después una hora, después mira el teléfono para distraerse, y la luz y el contenido terminan de espantar el sueño. A las cinco, agotada, se duerme por fin, a las seis y media suena el despertador, y el día empieza con una deuda de sueño que la deja más ansiosa, y que le hará dormir peor la noche siguiente. El insomnio y la ansiedad se alimentan uno al otro con una eficiencia notable.

Cuando un paciente me trae esto, lo primero que hago es preguntarle qué está pasando en el resto de su vida, porque el despertar de madrugada casi nunca es un problema aislado. Es uno de los síntomas más fieles de la depresión, y también aparece en el trastorno de ansiedad generalizada, en la apnea del sueño, en el consumo de alcohol, que ayuda a dormirse y fragmenta la segunda mitad de la noche, y en el de cannabis cuando se retira. Detrás de un caballo relinchando puede haber cinco cuadros distintos y cinco tratamientos distintos, y eso es lo que se evalúa antes de indicar cualquier cosa.

Después vienen las cosas concretas: sacar el reloj de la vista, porque calcular cuántas horas quedan es combustible puro; salir de la cama cuando pasan veinte minutos, porque quedarse ahí luchando entrena al cerebro para asociar la cama con el campo de batalla; escribir lo que aparece, en un papel, sin resolverlo, con el acuerdo explícito de ocuparse de eso al día siguiente a una hora determinada. Nada de esto es magia, es terapia cognitivo-conductual para el insomnio, que es el tratamiento con mejor evidencia que existe para esto.

Y cuando el cuadro de fondo lo requiere, medicamos, y lo explico siempre igual: lo que busco con el fármaco es modular cómo está trabajando su cerebro en este momento, bajar el volumen del sistema de alarma para que el sueño pueda hacer lo suyo, no dejarlo noqueado. Ese es el objetivo, y se revisa cada cierto tiempo.

A esa paciente le pregunté meses después cómo iban las madrugadas. Me dijo que el caballo sigue ahí, que ella lo escucha, pero que ya no se levanta a discutir con él.