Por qué no cualquier fármaco sirve para dormir

Alguien saca de la cartera una cajita a medio usar, me la enseña y me dice que se la dio una prima porque a ella le funciona de maravilla. A veces la trae desde hace dos años, otras veces la compró en la farmacia porque el muchacho del mostrador se la recomendó, pero casi siempre, cuando empezamos a conversar, resulta que el problema de sueño que tiene esa persona y el que tenía la prima no se parecen en nada.

La pastilla de la prima no aplica: la prima tiene otro cuadro, otra edad, otras enfermedades y otros medicamentos.

Cinco maneras distintas de dormir mal

Lo primero que hay que decir es que "dormir mal" describe un motivo de consulta y todavía no un diagnóstico. Debajo de esa frase caben cosas bien distintas. Está el que se acuesta y da vueltas dos horas antes de quedarse dormido, pero después duerme de corrido. Está el que se duerme sin problema y se despierta a las tres de la mañana con los ojos abiertos hasta el amanecer. Está el que se despierta a las cuatro y media, definitivamente, sin poder volver atrás. Está el que duerme sus ocho horas y se levanta como si hubiera trabajado toda la noche. Y está el que duerme perfectamente bien, solo que a horas que no coinciden con las de su trabajo. Cada uno de esos cinco cuadros tiene causas distintas y conducta distinta, y por eso el mismo comprimido no puede servirles a todos.

Lo que hay que descartar antes de recetar

Antes de pensar en cualquier medicamento, mi trabajo es descartar lo que no es insomnio. El ronquido fuerte con pausas respiratorias que la pareja describe, el dolor de cabeza al despertar y el sueño diurno que aparece manejando o en una reunión apuntan a una apnea del sueño, que está bastante subdiagnosticada y donde un sedante puede empeorar el cuadro en vez de aliviarlo. Las ganas de mover las piernas al acostarse, con esa sensación incómoda que se pasa al caminar, apuntan al síndrome de piernas inquietas, que se trata por otra vía. El adolescente o el adulto joven que no logra dormirse hasta las cuatro pero dormiría de maravilla hasta el mediodía tiene un reloj corrido de fase, y ahí lo que hay que mover es el horario y la luz, no apagar el cerebro con una pastilla. El despertar de madrugada con desánimo y desinterés me habla de depresión antes que de insomnio. Y quedan la ansiedad, el alcohol de la noche, la cafeína de las cuatro, el dolor, el reflujo, las idas al baño, la tiroides y varios medicamentos que quitan el sueño sin que el paciente lo sospeche.

La psicoterapia va primero

Y antes de hablar de pastillas conviene dejar claro algo: las guías son unánimes en que el primer tratamiento del insomnio crónico es psicoterapéutico. Es una terapia breve, de pocas sesiones, que corrige los hábitos y los pensamientos que mantienen el desvelo, y que a mediano plazo funciona mejor que el fármaco, sobre todo porque lo aprendido se queda cuando el tratamiento termina. El medicamento sirve como apoyo mientras la psicoterapia avanza: con él yo busco modular cómo está trabajando el cerebro ahora mismo, para que la persona recupere calidad de vida y pueda hacer el trabajo de fondo, no dejarla dependiendo de una cajita por diez años.

Por qué la pastilla de la prima no aplica

Con eso descartado y el trabajo de fondo en marcha, tiene sentido la pregunta del fármaco, y la respuesta depende del tipo de problema, no del prestigio del nombre. Los medicamentos para dormir se diferencian, entre otras cosas, en cuánto tiempo se quedan trabajando: unos hacen efecto enseguida y se van del cuerpo en dos o tres horas, otros acompañan buena parte de la noche y todavía andan por ahí cuando suena el despertador. A quien tarda en dormirse pero después duerme de corrido, uno de los primeros suele bastarle; a quien se despierta a las tres, ese mismo ya se le fue. Y al revés, uno de los largos le cubre la madrugada al segundo, pero al primero le deja una mañana torpe, con lentitud y olvidos, y en un adulto mayor un riesgo de caída que no es menor. Ese es el motivo por el que la pastilla de la prima no aplica: la prima tiene otro cuadro, otra edad, otras enfermedades y otros medicamentos.

Cada herramienta tiene su lugar

Conviene decir también que ninguna de las herramientas disponibles es mala en sí misma; lo que cambia es a quién le sirve, para qué y por cuánto tiempo. Los antihistamínicos de venta libre resuelven una noche puntual, aunque pierden efecto en pocos días y en gente mayor pueden dejar boca seca, estreñimiento, visión borrosa y, lo que más preocupa, confusión y fallas de memoria, así que como plan para todas las noches se quedan cortos. Los antipsicóticos a dosis bajas tienen sus indicaciones y hay pacientes en quienes son exactamente lo que hace falta, sobre todo cuando el insomnio viene montado sobre otro cuadro; lo que discuto es usarlos de rutina como somnífero en alguien que no tiene ese cuadro, por lo que implican en peso y en metabolismo.

Algunos antidepresivos con efecto sedante, a dosis bajas, le resuelven muy bien a mucha gente, en especial cuando hay depresión o ansiedad de fondo, aunque su papel en el insomnio sin nada más debajo sigue en discusión entre las guías. Y hay suplementos de venta libre como la melatonina que se toman como somnífero y que en realidad trabajan como una señal horaria para el reloj biológico, útiles para correr el horario en casos puntuales, con el detalle de que los análisis encuentran que la mayoría trae bastante menos o bastante más de lo que dice la etiqueta.

Las benzodiacepinas y los llamados fármacos Z también tienen su lugar, sobre todo por períodos cortos. Vale saber que la agencia estadounidense de medicamentos les puso a estos últimos su advertencia más severa por conductas complejas durante el sueño, como caminar o manejar dormido, y que en mayores de sesenta y cinco se desaconsejan por caídas y fracturas. Nada de esto los prohíbe, los pone en su sitio.

Dormir mal describe un motivo de consulta y todavía no un diagnóstico.

Y nada de lo dicho deja al paciente sin herramientas: hay bastante con qué trabajar, y es raro que un problema de sueño bien estudiado se quede sin respuesta. La diferencia la hace acertar con lo que pasa debajo antes de elegir, y revisar después si funcionó o si toca cambiar de estrategia.

Y termino con lo que le digo a cada paciente que llega con la cajita en la cartera: el hipnótico que mejor funciona es el que se puede dejar. Si llevas años con uno y la sola idea de una noche sin él te da ansiedad, eso dejó de ser tratamiento y pasó a ser otro problema, que también tiene solución.